醫(yī)患公證：“小人”與“君子”的協(xié)議？

    近日，市中心醫(yī)院在我市率先推出的一項制度——醫(yī)療公證制度，
受到中央、省級媒體及省衛(wèi)生廳等部門關(guān)注。
醫(yī)療公證制度究竟是一項什么樣的制度？是醫(yī)院推脫責(zé)任還是
緩解醫(yī)患雙方矛盾之舉？
醫(yī)患公證：“小人”與“君子”的協(xié)議？

    治療方案確定前先公證

    9月23日，張樹（化名）的家人從南太湖公證處工作人員手中接過幾張紙，這上面記錄的是張樹將要接受的手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險事項以及相應(yīng)聲明。

    聽取了市中心醫(yī)院醫(yī)生對張樹此次手術(shù)可能存在的風(fēng)險詳細(xì)的描述后，張家人簽下了自己的名字，并按上手印。

    今年49歲的張樹由于受到外傷，頸椎骨折脫位，顱骨損傷，已經(jīng)治療了5個月，但依然神志不清。

    手術(shù)是最好的治療方法。然而，張樹需要接受的“頸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)”和“頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)”可不是簡單的手術(shù)。眼前張樹昏迷不醒，身體虛弱，限于醫(yī)院條件，如果對他進(jìn)行手術(shù)，有可能會引起心腦血管意外，心肺功能、腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。

    經(jīng)管醫(yī)生建議過讓張樹轉(zhuǎn)院，去醫(yī)療條件更好的省級醫(yī)院救治，或許手術(shù)把握更大。但張家人出于種種考慮，并沒有接受這一建議。

    一邊是危重病人需要手術(shù)治療，一邊是手術(shù)時難免會出現(xiàn)各種各樣的風(fēng)險，醫(yī)患雙方都在猶豫，病情卻等不起，怎么辦？

    為了盡量避免今后出現(xiàn)糾紛，在確定下一步治療方案前，醫(yī)院方面提出請第三方對整個知情告知過程進(jìn)行公證，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

    9月23日上午，在南太湖公證處工作人員的主持下，張樹的經(jīng)管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人向張家人詳細(xì)解釋了手術(shù)的必要性、目前存在的風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、醫(yī)院將采取的有針對性的措施等內(nèi)容。

    最后，醫(yī)院還表示會請上海專家為張樹實施手術(shù)，并在術(shù)前術(shù)后盡全力對他進(jìn)行救治。一個小時后，張家人充分了解手術(shù)事項和可能產(chǎn)生的后果后，簽署聲明。

    就在張家人簽下聲明的同一天，家住吳興區(qū)道場鄉(xiāng)的沈媽媽也在公證書上簽下了名。

    沈媽媽的女兒沈莉（化名），今年13歲，患有先天性心房間隔缺損，心臟二尖瓣和三尖瓣中度關(guān)閉不全，還伴有輕度肺動脈高壓。飽受心臟病折磨的沈莉急需手術(shù)治療，但與張樹一樣，她的手術(shù)風(fēng)險很大。

    醫(yī)生與沈媽媽商量后，決定請浙一醫(yī)院專家來湖為沈莉進(jìn)行手術(shù)，并對手術(shù)細(xì)節(jié)和存在的風(fēng)險對沈媽媽一一詳細(xì)說明，最后在公證人員的主持下，沈媽媽簽下聲明書。“我們承諾，如術(shù)后有糾紛，采取合法途徑解決，絕對不采取任何非法或不正當(dāng)手段，擾亂醫(yī)院正常秩序。”這是張家人和沈媽媽所簽署聲明的最后幾句話。

    公證制推出之原由

    這樣的醫(yī)療行為公證制度，并非我市新生事物，而是起源于2007年的一個特殊病例。

    2007年8月，家住湖城的徐先生在省城醫(yī)院做了腎移植手術(shù)，回到市中心醫(yī)院檢查時，被查出患有結(jié)腸腫瘤，必須盡快手術(shù)。

    但徐先生的詳細(xì)體檢報告表明，當(dāng)時他的血小板數(shù)量每毫升只有1.5萬個，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人每毫升10萬到30萬個的水平。血小板主要起凝血和止血作用，數(shù)量過少，是最常見的手術(shù)禁忌。因為手術(shù)時病人很有可能因出血不止而死亡。

    徐先生的家人要求手術(shù)，醫(yī)生也認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)，但是，一旦病人出現(xiàn)意外怎么辦？

    市中心醫(yī)院副院長顧掌生查閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)已經(jīng)有極少數(shù)醫(yī)院采用了先公證后做手術(shù)的辦法。于是，醫(yī)院組織了相關(guān)專家進(jìn)行討論，制訂了慎密的治療措施，并決定在手術(shù)前先進(jìn)行醫(yī)療公證——對整個病情告知的過程進(jìn)行第三方公證，萬一出現(xiàn)醫(yī)療爭議，也能有一份具有法律效力的公證書。

    醫(yī)院與病人家屬一商量，就得到了家屬的認(rèn)可。他們請來公證員，經(jīng)過一個多小時的談話之后，徐先生一家與醫(yī)院簽署了一份公證書。

    公證書上，除了一一列舉各種手術(shù)風(fēng)險和醫(yī)院將會采取的防范措施之外，還有一張徐先生一家簽署的聲明書，聲明書上內(nèi)容與張樹家人和沈媽媽的一樣。

    之后，手術(shù)很快進(jìn)行，也很順利，沒有出現(xiàn)任何糾紛。“醫(yī)院推出醫(yī)療行為公證制度，是應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系緊張下的探索之舉。”顧掌生說。近年來，醫(yī)患糾紛逐漸增多。面對風(fēng)險率極高的手術(shù)病例，一面是需要手術(shù)治療的危重病人，一面是讓醫(yī)護人員聞之心寒的手術(shù)失敗后的醫(yī)療糾紛。怎么辦？

    2007年，時任市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長的顧掌生想過種種方法：“按照醫(yī)院規(guī)定，在每個手術(shù)或治療方案實施之前，醫(yī)生都必須與病人家屬進(jìn)行溝通，告知病人可能的風(fēng)險，得到認(rèn)可并簽署知情告知書后方可實施治療方案。但實際上，一旦發(fā)生糾紛，一些家屬并不承認(rèn)知曉告知書上內(nèi)容，進(jìn)而向醫(yī)院索賠，甚至動手泄憤。而這一告知過程卻又無人能證明。這樣的例子很多，為了防患于未然，我們還曾想過用錄音儲存等方式，但由于種種原因無法實施。”“這樣的順利是從未想到過的。”顧掌生說，這種有效降低因醫(yī)患雙方對告知過程、言語表達(dá)理解的分歧而引發(fā)醫(yī)療爭議的公證制度在近年來越來越得到肯定。

    接下來4年，市中心醫(yī)院與重點患者進(jìn)行公證的數(shù)量逐年增加。 2007年， 2例； 2008年， 15例； 2009年， 34例； 2010年， 64例；2011年目前已有72例。

    是“生死狀”還是君子協(xié)議

    醫(yī)療行為公證制度剛一推出，爭議就隨之而來：醫(yī)院是不是在推卸責(zé)任？醫(yī)院和病患之間簽訂的是否是“生死狀”？有了告知書，為何還要多此一舉？“這樣的爭議確實很多，但是我們推出公證制度目的是要在第三方參與的情況下，讓醫(yī)務(wù)人員客觀地、全面地對家屬進(jìn)行告知，公證之后，出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)院并非完全不負(fù)責(zé)任。”顧掌生表示：“我們只是在引導(dǎo)家屬一旦有糾紛應(yīng)采取合法途徑解決，降低惡性事件的發(fā)生。”

    據(jù)介紹，在公證的過程中，參加人員包括了公證機構(gòu)工作人員、經(jīng)管醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門工作人員、患者或患者家屬，手術(shù)治療的患者尚需麻醉醫(yī)生共同參與。每次公證都需在公證人員的主持下，經(jīng)管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等在實施醫(yī)療活動過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險對家屬進(jìn)行告知、由雙方簽署相應(yīng)的知情告知書、由家屬簽署承諾書。時間一般為一至兩個小時。

    待家屬詳細(xì)了解了情況后，公證員會提5個問題：關(guān)于治療中的風(fēng)險醫(yī)生有沒有跟您講過？您有沒有聽懂，有沒有理解院方的話？接受此次治療是否慎重考慮后作出的決定，并自愿承擔(dān)可能的意外醫(yī)療風(fēng)險？聲明書所涉內(nèi)容是否真實，您是否自愿簽署？親屬們對此次治療的意見是否一致？

    當(dāng)然，醫(yī)院并非對所有的病人采取公證形式，醫(yī)院對醫(yī)療公證的對象也做了嚴(yán)格控制，大致分為6類：患者因為年齡大，基礎(chǔ)疾病重或病情復(fù)雜等原因可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險極大或效果差；限于市中心醫(yī)院實際條件，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院而患方堅持在市中心醫(yī)院手術(shù)治療；因前期出現(xiàn)了并發(fā)癥，已經(jīng)形成醫(yī)療糾紛但需要手術(shù)治療；曾與市中心醫(yī)院發(fā)生過糾紛的病患或家屬，本次住院需要手術(shù)治療；內(nèi)（兒）科保守治療效果差或可能出現(xiàn)病情惡化；對醫(yī)方提出的診療方案不配合等。

    “這些病人無一例外都是面臨極高的手術(shù)風(fēng)險。對于風(fēng)險大的治療方案，醫(yī)生肯定會想盡辦法去避免這些風(fēng)險，但萬一不幸發(fā)生了，我們也希望病人和病人家屬能通過法律手段維護自己的權(quán)益。”市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“如果是急診病人，也不會采取這一方式，對醫(yī)院來講，救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職。”

    有的醫(yī)生稱：“術(shù)前公證具有行為、事實、文書等方面的法律依據(jù)，合情合理的做法在征得患者和家屬同意后，可以讓醫(yī)生更負(fù)責(zé)，也讓醫(yī)生的技術(shù)與潛能得到最大限度的發(fā)揮，積極救治病人。”

    有關(guān)專家表示：“術(shù)前公證等于把事后的醫(yī)療鑒定提前了，讓患者事先知道可能出現(xiàn)的種種情況，可以說是降低醫(yī)療糾紛的有效手段，也是一種‘先小人后君子’的君子協(xié)議。”

    不容置疑的公正公平協(xié)議

    專家認(rèn)為，醫(yī)療行為公證是讓患者充分知情，對各種可能出現(xiàn)的意外有充分的思想準(zhǔn)備。一旦意外發(fā)生，能得到病人及其家屬的理解，可以消除醫(yī)護人員的后顧之憂，使得雙方共同承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險，一旦發(fā)生原來預(yù)料到的并經(jīng)過公證的意外，醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾，由具有法律效力的第三者站在公正的立場上進(jìn)行裁決，易協(xié)調(diào)分歧。

    醫(yī)方可以就此免除一切醫(yī)療事故風(fēng)險責(zé)任？其實不然，公證并不能使醫(yī)務(wù)人員免責(zé)，也不能杜絕特定的醫(yī)患糾紛。公證只是有助于患方能更加理性地面對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇治療方案。

    “作為公證人員，扮演的是中立的第三方，證明醫(yī)院已經(jīng)履行過知情告知行為，病人也聽到了醫(yī)生的告知。”南太湖公證處有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，從公證書的內(nèi)容來看，如果醫(yī)院有過失、病人不滿意，病人依然可以通過法律手段追究其相關(guān)責(zé)任。“而且只要雙方都是自愿的，內(nèi)容不違反國家法律，公證就是合法的，具備相應(yīng)的法律效力。就算經(jīng)過公證，醫(yī)院也不可能推卸掉醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任。”

    “我們只是尋找一個合理預(yù)防醫(yī)療糾紛的途徑。”顧掌生說，在每一個公證實施前，醫(yī)院都會找到家屬先說明情況，如果病人和家屬不同意，醫(yī)生也會尋找另外的解決途徑。

    “這個要求并不過分，醫(yī)院該承擔(dān)什么責(zé)任，他們也未推脫。”在清楚和明白醫(yī)療行為公證制度始末后，張樹家人和沈媽媽一致認(rèn)為，如果有糾紛，公證書上寫得很清楚，我們?nèi)钥梢圆扇》赏緩浇鉀Q問題，醫(yī)院也不可能推卸得掉責(zé)任。

    經(jīng)過實施醫(yī)療行為公證制度，市中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈逐年下降趨勢。 3年來，市中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛數(shù)量與住院患者人次、與Ⅳ類手術(shù)臺次相比均呈現(xiàn)了下降趨勢。而市中心醫(yī)院近200例公證病人中，沒有出現(xiàn)一例打官司事件。

    “下一步，我們?nèi)砸M(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，采取種種措施，逐步建立起三級醫(yī)療糾紛防范體系。”顧掌生表示，畢竟作為醫(yī)院，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量才是生存之關(guān)鍵，而醫(yī)療行為公證制度只是預(yù)防醫(yī)療糾紛的一種手段。

    相關(guān)鏈接

    公證制度是一項預(yù)防性法律制度，公證機構(gòu)根據(jù)自然人、法人或其他組織的申請，依照法定程序?qū)γ袷路尚袨?、有法律意義的適合文書的真實性、合法性予以證明的活動。有一些醫(yī)療行為可能會讓醫(yī)生左右為難，病人病情危重，但治療風(fēng)險極大。醫(yī)療公證上個世紀(jì)就在國內(nèi)悄然面世，同時引起多家醫(yī)療單位仿效，并進(jìn)行探索。

    醫(yī)療公證制度在我國

    1999年3月，武漢武鋼二醫(yī)院出現(xiàn)了第一個醫(yī)療公證病例，這也是我國公諸報端的首例實施手術(shù)公證的病例。

    2000年，江蘇省錫山一位先天性嚴(yán)重眼疾患者與醫(yī)院簽訂一份醫(yī)療協(xié)議并交由公證處公證。

    2001年4月，河南省也實施了首次術(shù)前公證，河南省武警總隊醫(yī)院與78歲的患者董老太本人和家屬簽訂了術(shù)前協(xié)議并進(jìn)行公證，共同承擔(dān)風(fēng)險。

    此后，北京、上海、山東、安徽等省市逐漸出現(xiàn)術(shù)前公證。

    在我市，從2007年8月，市中心醫(yī)院首推醫(yī)療公證制， 4年下來，制度運行已逐步完善，在近日中央及省級媒體采訪我市衛(wèi)生工作時受到了廣泛關(guān)注，得到了省衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人的高度肯定。